疤痕組織是人體創(chuàng)傷修復過程中必然的產(chǎn)物。從廣義上說，沒有疤痕組織也就沒有創(chuàng)傷的愈合。但疤痕生長超過一定的限度，就會發(fā)生各種并發(fā)癥，諸如外形的破壞及功能活動障礙等。臨床上最常見的疤痕是發(fā)生在皮膚組織上，但實際上任何深部組織及器官在創(chuàng)傷修復和愈合過程中都會產(chǎn)生各種程度的疤痕組織和可能帶來并發(fā)癥。一切創(chuàng)傷經(jīng)過正確處理(包括無菌技術、清創(chuàng)、切開縫合或組織移植等技術)就可能產(chǎn)生最輕微的疤痕，并且可能避免了功能上的障礙。若創(chuàng)傷未曾得到較理想的處理，就會產(chǎn)生明顯的疤痕及功能障礙。如創(chuàng)傷后又受到嚴重感染，必然會增加疤痕組織，導致更嚴重的外形破壞及功能障礙。又如皮膚深度燒傷(深Ⅱ°及Ⅲ°)創(chuàng)面任其愈合后所造成的疤痕，常伴有各種程度的攣縮及畸形，這是臨床上最常見的一種疤痕。整復外科醫(yī)生不但要掌握處理各種疤痕組織的技術，而且還應該積極研究如何預防過多疤痕的產(chǎn)生和減輕其所引起的功能障礙。
疤痕的預防
　　一方面是創(chuàng)傷修復，一方面是疤痕形成及其帶來的外形破壞和功能障礙，這是一個事物的兩個方面。“無論什么事物的運動都采取兩種狀態(tài)，相對地靜止的狀態(tài)和顯著地變動的狀態(tài)。兩種狀態(tài)的運動都是由事物內(nèi)部包含的兩個矛盾著的因素互相斗爭所引起的。”在臨床上；許多事實說明了上述的普遍真理。我們在處理創(chuàng)傷過程中，如果嚴格地按照一些基本原則進行，創(chuàng)傷愈合后就會產(chǎn)生最少的疤痕組織。無菌技術是其中最重要的一環(huán)。通常創(chuàng)，口在無菌條件下才能夠很快愈合和產(chǎn)生最小限度的疤痕。此外，創(chuàng)口必須在沒有張力的情況下進行縫合才能獲得較好效果，否則，即使創(chuàng)口順利愈合，以后仍會逐漸產(chǎn)生寬闊增厚的疤痕組織。切口方向與疤痕的產(chǎn)生也有著密切的關系，如切口順著皮紋方向進行，則愈合后既少疤痕，亦少功能障礙；如錯著皮紋方向切開，則以后就會產(chǎn)生顯著的疤痕和不等程度的攣縮及功能障礙。此外，在處理任何創(chuàng)傷的過程中，如能注意謹慎操作，避免造成不必要的手術創(chuàng)傷，徹底止血，應用精細的器械和材料，以及早期拆除縫線等環(huán)節(jié)，則創(chuàng)傷愈合后也往往較少地產(chǎn)生疤痕組織。在處理深度燒傷時，如能妥善處理創(chuàng)面，防止或有效的控制感染，促使創(chuàng)面早日愈合，在Ⅲ°燒傷創(chuàng)面上盡早的進行皮膚移植，也就可能在很大程度上減少疤痕的產(chǎn)生和預防畸形的發(fā)生。
　　但是，另一方面，機體的某些內(nèi)在因素，以及創(chuàng)傷的部位不同也和疤痕的產(chǎn)生有著聯(lián)系。疤痕疙瘩好發(fā)于皮膚較黑的人是與皮膚的色素、質(zhì)地及油質(zhì)過多有關。疤痕疙瘩常起于婦女胸部中線附近一個小癤瘡愈合以后，這與乳房及呼吸運動的不斷牽拉有關。又如胸腹部手術后的切口疤痕增生也可能與呼吸運動及腹壁持續(xù)的張力有關。輕易地把任何產(chǎn)生過多的疤痕推之于所謂“疤痕體質(zhì)”是一種形而上學的論點。
疤痕的性質(zhì)和分類
　　疤痕組織是人體創(chuàng)傷修復過程中的一種自然產(chǎn)物。在組織受創(chuàng)傷后數(shù)分鐘內(nèi)，傷口內(nèi)即有血清和纖維蛋白滲出凝集。創(chuàng)傷較大時，還有凝血塊充填其間。在受傷后3～4天，局部就有纖維母細胞出現(xiàn)和增生，并有毛細血管及神經(jīng)末梢再生，直到全部纖維蛋白為結締組織所替代為止，這樣就形成了疤痕組織。在疤痕組織形成早期，纖維母細胞增生和毛細血管擴張是它的主要癥象。在增生現(xiàn)象十分旺盛的階段，疤痕組織外觀上發(fā)紅增厚，疤痕表皮下出現(xiàn)明顯的毛細血管網(wǎng)，有痛癢難耐的感覺。疤痕組織的另一個特征就是它在進行不斷的收縮。這種收縮可以引起周圍正常組織的繼發(fā)性變形而造成攣縮及畸形。當疤痕經(jīng)過一個相當?shù)臅r期(幾個月到幾年不等)，就進入比較穩(wěn)定的階段，此時癢痛就不是最主要癥狀；疤痕變軟而薄，色澤由紅轉暗褐；但所造成的攣縮及畸形則多屬永久性。某種疤痕極易破潰，可產(chǎn)生慢性潰瘍，在晚期且可轉化癌變。
　　某些先天性畸形也可以造成疤痕及攣縮，引起功能障礙。先天性尿道下裂中的陰莖彎曲也是由于陰莖腹側正常尿道沒有形成而為疤痕性纖維組織所替代的緣故。
　　疤痕，根據(jù)組織學上及臨床上的區(qū)別，可以分為四種類型。
　　表淺性疤痕 這是指皮膚淺表的一種疤痕，由于皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ°燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成。這種疤痕除外表稍異于正常皮膚，表面粗糙或有色素變化外，一般都無功能障礙，因此一般都不需予以處理。
　　增殖性疤痕 增殖性疤痕通常出現(xiàn)于深Ⅱ°燒傷創(chuàng)面愈合后。Ⅲ°燒傷創(chuàng)面經(jīng)郵票式植皮愈合后，在皮片四周間隙中亦常產(chǎn)生網(wǎng)狀增殖性疤痕。任何切口經(jīng)縫合愈合后的切口疤痕往往是增殖性的，這與局部的張力或活動有關。順著皮紋方向進行的切口縫合后一般不致產(chǎn)生疤痕增殖，說明這種疤痕的形成與皮膚的張力和活動有一定關系。
　　增殖性疤痕在早期時局部腫脹硬結、充血。表面為一層萎縮的上皮細胞覆蓋，底層則有較少的膠原纖維和大量的結締組織增生，中有極度的血管神經(jīng)性活動，血管擴張，并有炎性細胞浸潤。這種疤痕高出體表，在早期時，局部增厚變硬，毛細血管極度充血，呈現(xiàn)紅色或紫色。病人的主要感覺是局部癢痛難耐，晚間在被褥中或肢體下垂時尤難忍受。這種急性增殖現(xiàn)象在經(jīng)過相當時期后就逐漸消退萎縮，局部充血改善，組織變軟平坦，癥狀亦大部消失。這種增殖期的長短因人而異，一般在6個月后開始消退；但這并非絕對規(guī)律，有些嚴重的病例往往在創(chuàng)傷愈合后1～2年，疤痕尚在充血增殖狀態(tài)中。大面積的增殖性疤痕肥厚而硬，有時可厚達1——2厘米以上，但與皮下深組織粘連不緊，可以推動，疤痕組織本身的收縮性較萎縮性疤痕為小。故一般發(fā)生在軀干、四肢、肩背等部位的大片增殖性疤痕都不致產(chǎn)生嚴重的功能障礙，常可等待它自然萎縮而毋需進行手術治療。但手背、手腕、頸部、以及關節(jié)部位的大塊增殖性疤痕，由于它堅硬厚實的特性，產(chǎn)生類似夾板的固定作用，對手部及關節(jié)活動功能有極大妨礙，時間過久還可以引起關節(jié)僵硬及畸形，因此必須予以早期切除及植皮。面部的增殖性疤痕，除有癢痛及攣縮等擾人癥狀外，還損壞了正常容貌，亦常有手術治療的必要。
　　采取較厚的中厚皮片后的供皮區(qū)在創(chuàng)面愈合后通常也產(chǎn)生此類增殖性疤痕，成為臨床上處理的難題。
　　疤痕產(chǎn)生增殖反應的原因尚未十分清楚。許多外在和內(nèi)在的因素都可能引起這類病變。外來因素中以異物為主。此種異物如塵土、醫(yī)護人員手套上的滑石粉末以及棉花纖維等，如沾染創(chuàng)面后就可以成為刺激因素，引起疤痕增殖反應(一般酸堿物燒傷造成的疤痕增殖常較水火燙傷者為烈)。皮膚組織內(nèi)毛囊、皮脂腺等細胞破壞后所析離的角質(zhì)素是一種內(nèi)在性異物。前者是可以防止的，而后者是組織破壞后的自然產(chǎn)物，目前尚難處理。此外，感染也是一個重要因素。創(chuàng)面感染愈嚴重，則愈合后疤痕的增殖現(xiàn)象也愈嚴重。增殖性疤痕常出現(xiàn)于幼年兒童及青春發(fā)育期前后，這可能與體內(nèi)生長激素分泌有關。在大面積深Ⅱ°燒傷時，大多數(shù)病人在進入創(chuàng)面愈合后的休養(yǎng)期中，體重增加，皮下脂肪逐漸增生，這時表面的疤痕組織為內(nèi)部的持續(xù)性壓力所刺激，就會普遍產(chǎn)生增殖反應。前胸的深Ⅱ°燒傷都有增殖反應，這與呼吸運動的刺激有關。相反，背部的疤痕增殖較少見，即使發(fā)生也較早平坦萎縮，這是由于背部平臥時經(jīng)常壓迫疤痕促使更早退化之故。外科手術切口縫合后所出現(xiàn)的線狀疤痕增殖，除與兩側組織張力有關外，還與手術中所使用的器械是否精細、手術技術是否輕巧細致，以及有無感染，是否早期拆線等因素有關。此外，我們也觀察到某些大面積燒傷病人創(chuàng)面愈合后，全身疤痕柔軟平坦，毫無增殖反應出現(xiàn)，這可能是由于燒傷早期應用大量腎上腺皮質(zhì)激素有關。
　　總之，疤痕增殖反應是一個很復雜的問題，還有待于我們?nèi)プ鲈S多實驗研究及臨床實踐，方能使這種常見和造成病員異常痛苦的病損得到理想的處理。
　　萎縮性疤痕 萎縮性疤痕是一種最不穩(wěn)定的疤痕組織，又稱不穩(wěn)定疤痕，常發(fā)生于較大面積的Ⅲ°燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面，未經(jīng)植皮，經(jīng)過較長時間，僅依靠四周邊緣上皮細胞生長而使創(chuàng)面愈合者。小腿、足底或其他部位的慢性潰瘍經(jīng)久而愈合者也是屬于這種性質(zhì)的疤痕。
　　這種疤痕組織很薄，表面平坦，局部血液循環(huán)極差，捫之有堅硬感覺。外層僅覆蓋一層萎縮的上皮細胞，經(jīng)不住外力磨擦，容易破裂造成潰瘍，經(jīng)久不愈，或時愈時潰，在晚期有發(fā)生癌變的可能。疤痕底層含有大量膠原纖維，與深部組織粘連緊密，往往與肌肉、肌腱、神經(jīng)或血管粘連。疤痕具有很大的收縮性，故可將鄰近的正常組織牽拉而造成較增殖性疤痕更嚴重的功能障礙。
　　這種疤痕具有很強的破壞性，故應注意預防。凡較大面積的皮膚缺損，如燒傷、皮膚撕脫傷、慢性潰瘍等必須及早進行植皮手術，勿任其自愈。復發(fā)性潰瘍，特別是小腿足跟部的慢性潰瘍，必須予以及早的徹底治療，以防止再度復發(fā)。
　　疤痕疙瘩 疤痕疙瘩與增殖性疤痕并不相同，應加鑒別(目前有過多傾向誤把增殖性疤痕視作或稱為疤痕疙瘩，這是不正確的)。實質(zhì)上疤痕疙瘩是皮膚上的一種纖維組織腫瘤，它不斷向四周增長，在真皮層大量增生膠元纖維組織，并且向周圍正常皮膚擴張。它可以在身體上各個部位同時出現(xiàn)。增殖性疤痕有時雖然在外形上和疤痕疙瘩相似，但它只限于皮膚受損傷的部位，而不向正常組織擴張。
　　疤痕疙瘩的發(fā)病原因還未明了，有謂系由于個別人體內(nèi)存在著特異素質(zhì)，即所謂疤痕疙瘩傾向。這種解釋顯然是形而上學的。有人觀察到內(nèi)分泌刺激與它有密切關連，隨不同年齡而有所變化；例如在10～20歲之間最易發(fā)生疤痕疙瘩，而在婦女絕經(jīng)期后，疙瘩又自行消失，或不再產(chǎn)生新生疙瘩。但這也不是絕對的規(guī)律。我們也曾見到2——3歲的小孩亦患有典型的疤痕疙瘩。有時在婦女絕經(jīng)期后及老年男子亦可以有疤痕疙瘩的活動。嚴重灼傷病人，特別是化學燒傷病人的創(chuàng)面上亦可能產(chǎn)生疤痕疙瘩，說明慢性感染和化學物質(zhì)刺激也是一種可能的致病因素。、色素深的人種較易發(fā)生，原因是此類皮膚質(zhì)厚，含脂肪高，含硫量亦高，而硫的新陳代謝似與疙瘩的形成有一定關系。此外，在家屬的遺傳上也存在著聯(lián)系，具有后代好發(fā)傾向。
　　疤痕疙瘩的另一特點是它的好發(fā)部位問題。它通常最易出現(xiàn)于上頸、耳朵、胸部、肩部及上臂等處。婦女胸骨部是好發(fā)部位，這似與兩旁乳房重量的牽拉及呼吸運動有關它很少出現(xiàn)于腕關節(jié)、髁關節(jié)以下的手足部位。一般說來，疤痕疙瘩常順著皮紋方向發(fā)展，而不是越過皮紋擴張。
　　促使疤痕形成這種擴張性病變的因素還有待深入研究。有人認為創(chuàng)傷處滲出的血清可能促使纖維組織起增生反應，亦有人認為此種病人的血清中具有某種未知物質(zhì)可刺激纖維母細胞的增生。
　　在臨床上，疤痕疙瘩色紅，堅硬，突出表面。有時成拳狀或蟹足狀增生，故又名蟹足腫。有時相連成帶狀。局部充血作癢或疼痛。受外傷刺激后易破潰發(fā)生感染。項頸部的疤痕疙瘩常向左右兩側蔓延展伸，波及兩耳及下頜，聯(lián)合成帶狀硬塊。被埋入的皮脂腺毛囊可造成囊腫，易并發(fā)炎癥及急性化膿性感染，需作切開引流；或?qū)掖伟l(fā)作，形成瘺管，經(jīng)久不愈。疙瘩在晚期有時也可色澤轉淡，質(zhì)軟，癢痛減輕，停止擴張。
疤痕的癥狀
　　疤痕除依據(jù)它本身不同類型產(chǎn)生各種主觀癥狀外，可因疤痕組織的具有收縮性而造成畸形及攣縮。此種攣縮常造成各種繼發(fā)性畸形及功能障礙。而畸形及攣縮的程度通常取決于疤痕發(fā)生的部位和存在的時間。
　　一、疤痕發(fā)生的部位：疤痕組織如果生長在軀干上的某些部位，對人體的功能影響就比較少。但如果發(fā)生在關節(jié)活動部位如頸部、四肢、雙手以及眼瞼、口唇等處，就可引起頸胸粘連，四肢屈曲或過度伸直畸形，以及眼瞼、口唇外翻等嚴重情況，使病人喪失某種程度的工作能力或功能喪失。手背部的疤痕攣縮常造成掌指關節(jié)向背側半脫位，引致爪形手等畸形，造成難以完全復原的嚴重損害。眼瞼的外翻如角膜暴露時間過長，可以造成角膜潰瘍，引致白斑，甚至失明。面部的疤痕，就是極小的范圍，也足以引起病人精神上的影響，應予以適當重視。有時，較深部的疤痕，可能引起附近組織及內(nèi)臟器官的牽拉，而產(chǎn)生神經(jīng)性癥狀。氣管或食管內(nèi)的疤痕收縮可以引起呼吸和進食的困難。足底部的疤痕由于負重關系常引致破潰及行走困難。這類疤痕在處理上較為困難。
　　二、疤痕存在的時間：對于疤痕來說，時間常是一個重要的因素。某些疤痕如增殖性疤痕及疤痕疙瘩常隨著時間的消逝而逐步萎縮退化。例如某些早期的線狀增殖的疤痕，突出表面，毛細血管擴張，但無功能障礙；對于這種疤痕，有時保守處理常較手術切除的效果為好。過了一段時間，這條疤痕就可以變平變軟，充血逐漸消失而進入退化階段，在外觀上看來也有很大改善。但另一方面說，由于疤痕具有很大的收縮性，時間愈長，所造成的攣縮畸形也就愈大愈嚴重。特別是幼兒時期所發(fā)生的疤痕攣縮必須在孩童期間予以妥當處理；如等待成年后再作處理，則可以發(fā)生關節(jié)僵硬，血管、神經(jīng)、肌腱短縮及骨胳發(fā)育畸形等，常無法得到徹底的矯正。成年人某些部位的疤痕攣縮，如掌指關節(jié)背屈、腕關節(jié)屈曲、趾跖關節(jié)背屈等，也可因未得到及時的處理而造成以后整復時的困難。
疤痕的治療
　　非手術療法 大面積非功能部位的增殖性疤痕是不適宜手術切除的。但病員主訴癢痛難耐時，常要求處理。蠟療、離子透入療法、超聲波、組織療法都可試用，但療效目前不夠令人滿意。小面積的增殖性疤痕可考慮應用X線照射，以減低它的血管神經(jīng)性活動，但對于大面積的疤痕當然不妥當。我們觀察到疤痕受到壓力時可以使之趨于軟化平坦，故在四肢某些部位可以采用加壓包扎法處理。1972年10月以來，我們將祖國醫(yī)學中治療疤痕的黑布藥膏處方予以改進，并結合鋅氧軟膏的加壓方法，創(chuàng)制了一種疤痕軟化膏，應用于臨床，獲得較滿意的療效。敷上此種藥膏后，許多病員在當晚即不覺癢痛，1～2個療程后(每個療程為1星期)，增厚的疤痕即逐漸變軟、平坦，色澤亦逐漸從深紅退到正常。4——5個療程后增殖性疤痕即可達到過去一般需要6——12個月或更久的萎縮期改變。
　　疤痕軟化膏的處方及使用方法
　　中藥成分：五倍子500克，蜈蚣6條，樟腦3——4克，以上研末調(diào)和。
　　軟膏成分：氧化鋅500克，明膠500克，甘油500毫升，加水l000一1500毫升，制成鋅氧軟膏備用。
　　使用方法：臨用時取軟膏約200克加溫融化，加入中藥粉末20克調(diào)勻。待稍降溫不致造成燙傷時，用毛筆將軟膏涂于疤痕表面。涂上一層后用細紗繃帶緊繞一圈，再涂上另一層軟膏，如此共3——4層。注意繃帶宜緊不宜松，但應防止過緊而妨礙肢體血循環(huán)。每星期更換繃帶一次，如此反復上藥，疤痕即日見松軟。繼續(xù)上藥5次為一療程。
　　我們將應用本藥膏治療各種疤痕132例進行分析，計男性?8例，女性54例，年齡最大者58歲，最小者3歲。
　　在這132例中，增殖性疤痕占大多數(shù)，共121例，有效者96例，有效率為80%。大部分病員在上藥后當日，即可得到止癢的效果。許多病員由于疤痕奇癢難忍，晚間睡夢中亦常抓搔，嚴重者且影響睡眠，但上藥膏后不少病員即可安然入眠。我們曾有一例女孩，7歲，面部及雙足背均有增殖性疤痕，每夜在睡眠中常因癢痛哭吵不止。上本藥膏后當晚即止癢，以后不再夢中哭吵。臨床上病員因癢極而產(chǎn)生疼痛感者亦不少；對此種嚴重病情，本藥膏也有較好效果。一般來說，上藥膏后第1周打開檢視時，在許多病員中可發(fā)現(xiàn)疤痕已變得較前柔軟平坦，色澤亦由殷紅轉呈淡紅或褐色。關節(jié)活動范圍也增加。以后每次上藥后，可見病情不斷好轉。
　　除對大面積增殖性疤痕有效外，我們發(fā)現(xiàn)對于一些外科手術切口縫合后形成的點線狀疤痕，亦有很好效療。應用本藥膏貼敷包扎2——3次后，病員即感到癢痛減輕，點線狀疤痕逐漸平復柔軟，共治療過5例，均得很好療效。但對一般萎縮性疤痕及疤痕疙瘩均未見效。
　　非手術治療也適用于疤痕疙瘩。對于疤痕疙瘩的治療，目前尚缺少十分有效的方法。過去不少醫(yī)生曾應用乾冰、蟻醛(1938)、木溜油(1948)、氮芥(1957)等化學物質(zhì)進行局部治療，但均未能產(chǎn)生效果。亦有人提出內(nèi)服大量維生素E(1951)、維生素C、B及P(1957)等等，然而亦非特效，若將疙瘩單純的手術切除及拉攏縫合，肯定會引起復發(fā)，故不應任意嘗試。切除后在創(chuàng)面上進行植皮是一種較好的方法，但也不是絕對可靠。目前大多數(shù)人的意見是切除植皮后再給予局部放射治療的結果較令人滿意。放射治療包括深度X線及鐳錠，但放射治療必須在手術后早期進行(術后2周開始)，否則將降低療效，增加復發(fā)機會。手術前的放射治療通常是不需要的。
　　有人用玻璃質(zhì)酸酶注射于局部組織內(nèi)，得到一定的療效。近年來應用腎上腺皮質(zhì)激素局部注射得到較高療效。我們應用醋酸氫化考的松及1%普魯卡因各1——2毫升作疤痕疙瘩內(nèi)注射，每星期1——2次。注射時可分幾個進針點注入，使組織發(fā)白為止，連續(xù)8～10星期。在一些病例中得到良好療效。有人報告手術切除疤痕疙瘩后，立即用可的松制劑加新霉素沖洗創(chuàng)口，手術后再用強的松油膏涂擦創(chuàng)口，62例中僅有6例復發(fā)，但報告中缺少病理診斷及隨訪日期。
　　在考的松類藥物中，以內(nèi)服地塞米松效果最好，且不需要在手術后放射治療。但此類藥物必須早期和長期服用，方能奏效。若短暫的應用僅能達到暫時的減輕癢痛等癥狀。
　　持續(xù)壓力肯定也可抑制它的生長。我們曾見到一個典型疤痕疙瘩病人，其背部兩側均有拳大疤痕，但因習慣于向左倒睡覺，疙瘩受到經(jīng)常壓迫而逐漸萎縮，但右側則繼續(xù)擴大生長。
　　手術治療原則及其方法 除了某些表淺性的疤痕一般毋需給予治療外，其他各類疤痕組織均因存在不同程度的攣縮畸形和功能障礙而需要治療。顏面部及頸部的疤痕，除產(chǎn)生畸形及功能障礙外，還可因影響外貌而使病人產(chǎn)生精神上和心理上的負擔。手部的疤痕以造成功能障礙為主。手背部的疤痕攣縮，時間稍久即可引致掌指關節(jié)背屈及拇指內(nèi)收畸形，造成所謂“爪形手”，可使手部功能幾乎完全喪失。身體其他部位的疤痕攣縮也可以影響到各個肢體或關節(jié)的正常活動。
　　伴有功能障礙的各種疤痕攣縮，都需要進行治療。從目前的技術條件來講，這種治療僅限于應用外科手術切除疤痕，以及應用各種整復外科方法包括植皮等來修復創(chuàng)面和糾正畸形。有些疤痕雖然沒有產(chǎn)生攣縮癥狀，但由于它引起持續(xù)的癢痛癥狀，或經(jīng)常破潰，也應考慮予以切除修復。深部的疤痕組織有時也可因收縮而牽拉周圍臟器，產(chǎn)生神經(jīng)性癥狀。這種癥狀常不易診斷，但如果一旦確診，手術治療的效果還是比較滿意的。
對于影響功能活動或形成畸形的較小面積的增殖性疤痕，特別是面部及雙手，應考慮用外科手術切除，予以植皮。但這種切除手術不宜在疤痕早期充血階段時進行，否則可能引起更多的疤痕組織增生(特別是在植皮區(qū)的邊緣部分)。一般須等待進入退化階段后再進行切除及植皮為妥。
　　對于萎縮性疤痕的治療，原則上應盡早進行切除，以解除攣縮狀態(tài)，使正常組織復位，然后在創(chuàng)面上進行中厚皮片移植。如面積很大，不適宜于全部切除者，可在攣縮最嚴重的部位進行部分切除及植皮，以促使剩余部分繼續(xù)收縮而逐漸進入穩(wěn)定狀態(tài)。在經(jīng)常有潰瘍存在的部位，一般應不等待創(chuàng)面愈合而及早進行切除手術。
除使用游離植皮外，在遇到緊貼于骨胳表面的萎縮疤痕，或基底血運情況極差情況下，應考慮應用帶蒂皮瓣移植，以防止再度破潰。帶蒂皮瓣包括局部皮瓣轉移、遠位皮管移植、對側肢體交叉皮瓣移植等。
　　嚴重創(chuàng)傷伴有皮下組織、肌肉或骨胳等深部組織缺損時，待創(chuàng)口愈合后，常形成低于正常皮膚表面的凹陷性疤痕。凹陷較輕時僅在體表造成溝狀或碟狀組織低陷，妨礙美觀。嚴重者則可與肌腱、肌肉或骨胳組織，或與神經(jīng)干等組織直接粘連，有時引起嚴重的功能障礙，或破潰后經(jīng)久不愈，或產(chǎn)生疼痛等癥狀。
　　一、手術治療前的幾個注意點：治療疤痕組織時，特別是嚴重燒傷后所遺留的廣泛性疤痕，在考慮采取手術治療以前，必須注意以下各點：
　　(一)一般增殪性疤痕不宜過早的進行手術治療已如上述。但在全面部有攣縮疤痕時，往往存在嚴重的瞼外翻或小口畸形。在這種情況下，為了防止角膜過久暴露造成嚴重后果，或便利于進食，應及早進行局部的瞼外翻糾正術或小口開大術。面部其余部位的疤痕則等待增殖期消退后再進行手術治療。此外，對于手背部的疤痕攣縮，我們主張較早的進行手術治療。手術可以選擇在創(chuàng)口愈合后2～3個月，局部已無殘余感染存在，而病員全身情況又許可時即可進行。這樣就防止了手部產(chǎn)生關節(jié)肌腱的嚴重繼發(fā)性畸形。
　　(二)在創(chuàng)傷愈合疤痕形成早期，往往就開始發(fā)生攣縮。這時可以考慮在攣縮最明顯的部位切開；或僅切除部分疤痕，并予以植皮，以減輕攣縮。以后再按情況治療其余部位。有時經(jīng)上述處理后，疤痕的剩余部分可能逐漸地變成一種穩(wěn)定狀態(tài)，以后可毋需再作進一步治療。
　　(三)手術前，可先予適當?shù)奈锢碇委熀腕w育治療，如超短波、蠟療等，以使疤痕軟化。應用理療和體療后，往往可以縮小疤痕切除的范圍。其他如加壓包扎、中藥治療等亦可選用。
　　(四)各種組織療法對軟化疤痕有一定療效，可提早增殖現(xiàn)象的退化。有些輕度的疤痕攣縮在應用組織療法后可獲得解除。
　　(五)切除疤痕的范圍應限于影響功能最嚴重的部位，在廣泛性疤痕攣縮的病員尤應，注意此點。若切除過多的疤痕區(qū)，或意圖切除所有的疤痕區(qū)域，則常會發(fā)現(xiàn)供皮區(qū)不夠的問題。
　　二、各種手術治療的原則：外科手術切除疤痕及整復需要依照疤痕的特點而選用不同的方法。
　　(一)表淺性疤痕的整復；大部分表淺性疤痕毋需治療，已如上述。但如果發(fā)生在面部而有礙外貌完整時，可以慎重的考慮手術切除。如面積較小，可以在一次手術中切除和直接縫合。面積較大者可以應用分期切除直接縫合之。不論一次或多次切除，均應注意將切口及縫合線設計在順著皮紋方向上；如遇與皮紋成直角交錯時，應設計Z形切口以整復之，否則就會影響最后效果，甚至導致另一種畸形。大面積表淺性疤痕的處理較為困難，切除后予以游離植皮的結果在色澤上很難令人滿意，有時還可能因植皮片的收縮而發(fā)生不良后果。
　　(二)凹陷性疤痕的整復；當疤痕組織在體表面造成凹陷畸形時，常有皮下組織、肌肉或骨胳組織的缺損。簡單的凹陷性疤痕僅是線狀疤痕及其局部區(qū)域的低陷，廣泛的凹陷則波及范圍較大，深度亦更深。要糾正這種畸形，不但要處理皮膚上的疤痕，而且還要按照凹陷程度輕重而采用不同方法來充填缺損，以恢復正常外形。
　　處理簡單的線條狀凹陷性疤痕時，可先切除疤痕表面的一層極薄的上皮組織，而將深部疤痕組織留下。再在兩側皮下各作一橫形切口，潛行分離兩側皮下組織，拉攏創(chuàng)緣，縫合于深層疤痕組織的上方。一般凹陷不深的疤痕用本法后就可以得到整復。如果凹陷較深，此法就難以奏效。可在切口附近皮下組織中設計1——2塊帶蒂脂肪組織瓣，旋轉而充填于縫合線的下方。但應注意勿因此而造成鄰近的另一凹陷畸形。
　　在處理廣泛的凹陷性疤痕時，則除了切除疤痕組織外，還需要在凹陷處移植或填入某種組織，以達到改善外形的目的。除了考慮充填的移植組織外，還應注意疤痕切除后皮膚覆蓋后的組織張力問題。在移植組織的上方，如果覆蓋的皮膚血運不佳，則移植手術就有失敗可能。這時局部轉移皮瓣是一個較好方法，但應注意避免造成另一個畸形。僅在鄰近皮膚組織來源十分缺少的情況下，才可以考慮遠處皮瓣或皮管的移植。充填的組織可依據(jù)局部需要而定，如真皮、筋膜、脂肪、軟骨或骨胳等均可選用。有時也可應用真皮帶脂肪或筋膜帶脂肪等復合組織進行移植。大片的凹陷畸形可以沒計皮管進行帶蒂的脂肪組織移植以充填皮下缺損，這種結果常較大塊的游離脂肪移植為佳。一般由于骨胳缺損而造成的低陷可以應用軟骨或骨胳的移植。非生物性的物質(zhì)如聚乙烯、有機玻璃、丙烯酸酯、硅橡膠等均可應用。我們應用丙烯酸酯作為充填材料已有20余年的經(jīng)驗，證明效果良好，亦無并發(fā)癥。近年來改用硅橡膠制品，效果亦較滿意。
　　(三)線狀疤痕：線狀疤痕常出現(xiàn)于創(chuàng)傷或外科手術切口縫合后。臨床上常看到一些縫合后的切口疤痕，不僅中間有一條寬闊的增殖性疤痕，而且兩側還各有一排顯著而突出的點狀疤痕。這種疤痕有時僅遺留外形缺陷，但有時也由于直線疤痕而引起攣縮。在疤痕增殖時期還有癢痛難耐的癥狀。
　　造成切口疤痕增殖的原因很多，其中許多是可以避免的。縫合過緊是促使切口疤痕增生的原因之一，這是由于局部組織受到縫合線過大壓力而造成組織缺血和壞死所致。縫合時縫線不宜離創(chuàng)緣過于寬大，因為每個縫結內(nèi)所包緊的組織愈多，所需要將組織拉攏的力量亦愈大，術后組織所產(chǎn)生的水腫就愈多，這樣就愈促使切口疤痕的增生。組織的張力亦與所采用的縫合線的粗細有關，縫線愈粗，則打結后造成的壓力愈大，反之，縫線較細就不致引起組織壞死和疤痕增生。此外，拆除縫線過晚，也是造成此種疤痕的原因之一。拆線過晚，或因此引起線頭感染，則甚至在每一個針眼中都可能產(chǎn)生一個小膿腫，加上縫線本身的異物反應，只有拆除縫線后，炎癥才能消失；這樣愈合后每個針孔即形成了增殖性疤痕。因此，防止線頭感染，早期拆線(通常不超過7天)，也是預防措施的重要環(huán)節(jié)。當然傷口本身的張力大小以及切口是否順著皮紋方向進行也和術后是否產(chǎn)生明顯的疤痕有關，此點已在上章中討論過，此處不再重復。
　　總之，為了防止手術切口和創(chuàng)傷縫合后的疤痕增生，我們必須強調(diào)采用無損傷技術操作的重要性，其中包括愛護組織，精巧銳利的手術器械，精細的縫針及縫合線，嚴密縫合，進針應距創(chuàng)緣較近，以及早期拆線防止線頭感染等等。要使每一次整復外科手術切口愈合良好，防止以后發(fā)生令人可憎的疤痕組織，以上所述各點都是重要的基本要求。
　　如已經(jīng)產(chǎn)生了線狀增生疤痕，或還伴有因攣縮引起功能障礙者，有必要加以處理。處理方法是將線狀疤痕切除，然后應用Z型手術原則形成一個或幾個三角形組織瓣，交錯縫合。這樣縫合后，不但立即消除了畸形，解除了攣縮，而且也防止了創(chuàng)口愈合后產(chǎn)生新的攣縮疤痕。疤痕伴有針孔突出可以按照圖9-14所示方法予以整復。
　　(四)蹼狀攣縮疤痕：在關節(jié)屈面的索條狀疤痕攣縮，如經(jīng)過較長時間，則攣縮疤痕兩側的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長，成為蹼狀的疤痕攣縮。此種蹼狀疤痕有大有小，大的蹼狀疤痕常見于頸前側、腋窩、肘窩、胴窩、踝關節(jié)前部以及其他部位;小的蹼狀疤痕可出現(xiàn)在內(nèi)外眥角、鼻唇溝、口角、手指掌面、指蹼等部位。有的蹼狀疤痕也成環(huán)狀出現(xiàn)，在體表孔道開口處如口角、尿道口、陰道外口、氣管內(nèi)、外鼻孔、人工肛門外口等處，其主要癥狀是造成口徑狹窄，影響正常功能。
　　蹼狀疤痕一般均可以應用Z形手術原則來解除攣縮。此種手術不但操作比較簡單而且效果也常良好；Z形切口的設計系充分利用局部已被拉長的皮膚及皮下脂肪組織交錯互換位置，使蹼消失并同時解除了攣縮。術后創(chuàng)緣縫合線不應成直線，從而防止了再度發(fā)生攣縮。一般來說，兩個三角形皮瓣互換位置后，即可完全消滅創(chuàng)面，但攣縮較重者，易位后仍有若干創(chuàng)面裸露，這時可以取中厚皮片移植或局部皮瓣轉移修復之。
　　各個部位蹼狀疤痕的處理，參閱各有關章節(jié)，此處不予詳述。
　　環(huán)狀疤痕攣縮也可應用Z形手術原則來處理，但通常須作一個以上的Z形切開。先天性肢體環(huán)狀緊縮也是屬于此類的攣縮，也可應用Z形手術原則來解除。
　　(五)大片的疤痕攣縮：治療大面積的疤痕攣縮的原則，是將該部位的疤痕部分或全部切除，待解除攣縮后，即在創(chuàng)面上進行皮片移植或應用皮瓣轉移修復。但在手術前，必須先對應用游離植皮，皮瓣或皮管修復創(chuàng)面作出選擇及決定。一般攣縮較輕，疤痕不深的情況，均以采用游離植皮為宜。但如攣縮嚴重，疤痕緊貼深部組織如肌肉、肌腱或骨胳者，則以采用皮瓣為佳。皮瓣可來自鄰近組織，或采取遠處皮管或直接皮瓣轉移。這些必須在事前做好治療計劃，充分準備，然后按計劃進行手術。但為了使手術達到多快好省的目的，我們應該盡一切可能用游離植皮來進行修復。例如頸部的疤痕攣縮，甚至在最嚴重的頜頸粘連的情況下，游離植皮的效果常是令人滿意的。皮管移植不但要進行多次的準備性手術，而且術后也往往使頸部臃腫難看。游離植皮的缺點在于術后發(fā)生收縮，影響效果，但如能采取適當措施防止皮片收縮，必要時以后再作補充性植皮1——2次，最終效果還是很好的。當然我們并不否定應用胸部皮瓣轉移手術修復頸部疤痕攣縮的價值，此點將在頸部疤痕攣縮治療章節(jié)中敘述。
　　長時間的疤痕攣縮，特別是幼年時期造成的攣縮，可以影響到肢體肌肉、肌腱、血管和神經(jīng)以及骨胳等組織的發(fā)育，造成短縮及畸形。在這種情況下，切除疤痕后，常不可能全部解除攣縮。此時切忌勉強用暴力復位，以避免損傷這些組織，或可因此而把血管口徑拉長變細，阻滯血液循環(huán)或拉斷神經(jīng)而造成嚴重后果。這時應將肢體放置在最大功能的位置上進行植皮，待術后輔以持續(xù)牽引及物理治療等糾正之。必要時可再次進行手術整復。
　　應用游離植皮來治療疤痕攣縮時，可采用中厚皮片。一般厚度為0．4毫米(0．016時)左右，不宜過薄，以免術后再次收縮，影響療效。在較小面積的創(chuàng)面如眼瞼外翻、唇外翻、蹼指并指以及小孩手部疤痕攣縮解除后的創(chuàng)面等，則可以應用全厚皮片移植覆蓋之。
　　各種部位疤痕攣縮的治療將在各有關章節(jié)中分別詳細敘述。
　　(六)深部疤痕攣縮，創(chuàng)傷深及體內(nèi)，如刺傷或彈片傷，常可能在深部組織中形成大量疤痕組織，它不僅與周圍神經(jīng)肌肉等發(fā)生粘連，而且還由于攣縮的結果，可以牽引周圍組織發(fā)生反射性疼痛和肌肉障礙。處理這種疤痕時，應注意兩點：
　　1．疤痕的位置、范圍及深淺常難在術前確切估計，有時須在手術中方可發(fā)現(xiàn)。有的與重要器官粘連，難作根治手術，故術前須作充分思想準備。
　　2．疤痕切除后所產(chǎn)生的空腔，應設法利用組織充填消滅之，否則又將形成新的疤痕攣縮。這類充填組織以采用脂肪組織進行移植較好；游離的脂肪塊或帶蒂的脂肪組織均可達到治療目的，而尤以后者更佳。