尿道下裂治療新理念

　　尿道下裂是一種常見(jiàn)的男性生殖器發(fā)育不良，以尿道缺乏和陰莖彎曲發(fā)育不良為特征，從各國(guó)報(bào)道數(shù)據(jù)分析，發(fā)病率有逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前尿道下裂的治療仍以手術(shù)治療為主，國(guó)際尿道下裂學(xué)界的治療觀點(diǎn)為：尿道下裂的治療應(yīng)爭(zhēng)取一期手術(shù)完成陰莖外形的重塑和尿道成形，治療方法應(yīng)力求簡(jiǎn)單、高效。但是，由于會(huì)陰的解剖學(xué)特點(diǎn)、陰莖和尿道的功能特點(diǎn)和外形要求，使得尿道下裂的治療具有一定的難度。我們尿道下裂治療中心自1982年李式贏教授開(kāi)創(chuàng)了采用陰囊中隔瓣治療尿道下裂以來(lái)，二十年間收治各型尿道下裂2000余例，其中半數(shù)以上是在外院治療多次失敗后轉(zhuǎn)入我院的。對(duì)于這些患者，我們從整形的原則著眼，從分析畸形的本質(zhì)入手，采用各種組織移植的方法分別給予他們個(gè)性化的治療，絕大多數(shù)取得了滿意的效果。衛(wèi)生部臨床課題重點(diǎn)項(xiàng)目《尿道下裂的綜合治療和病因?qū)W研究》首席專家李森愷教授集二十年的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)尿道下裂畸形的病理本質(zhì)進(jìn)行了更深入的剖析，提出了多種組織復(fù)合移植再造尿道的治療方案，經(jīng)過(guò)200余例的臨床實(shí)踐，取得了良好的效果，一次手術(shù)成功率達(dá)95％以上。李森愷教授經(jīng)常自豪地說(shuō)：沒(méi)有我們治不好的尿道下裂。
　　雖然在嚴(yán)重復(fù)雜患者的治療中更容易顯示出整形外科治療尿道下裂的優(yōu)勢(shì)，我們更希望尿道下裂患兒的治療能夠有個(gè)良好的開(kāi)端，畢竟失敗的手術(shù)總是伴隨著許多的痛苦和花費(fèi)，而且為下一步的治療設(shè)置了更大的困難。現(xiàn)中心主任李養(yǎng)群教授常說(shuō)：我們要力爭(zhēng)用簡(jiǎn)捷的手段、最小的花費(fèi)和最少的痛苦，給病人以最大的幫助。對(duì)于尿道下裂的患者而言，慎重地挑選高水平的醫(yī)院開(kāi)始尿道下裂治療無(wú)疑是非常理智的選擇。
　　整形外科治療尿道下裂的觀點(diǎn)是：全面評(píng)估陰莖和尿道的發(fā)育程度，移植豐富的組織量，給陰莖以充分發(fā)育的空間。由于尿道下裂患者經(jīng)常伴有陰莖發(fā)育不良，有些治療方法為了湊合畸形短縮的尿道，主張采用陰莖背側(cè)海綿體縮短的方法。這無(wú)疑會(huì)加重患者的陰莖發(fā)育不良畸形，對(duì)患者的將來(lái)會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。李森愷教授對(duì)這類治療方法的評(píng)價(jià)是：削足適履！
　　陰莖形態(tài)和功能的完美是我們治療的最高準(zhǔn)則，下面我們將分節(jié)敘述一些尿道下裂治療相關(guān)的信息，歡迎點(diǎn)擊您感興趣的內(nèi)容。
　　1.尿道下裂發(fā)病概述：
　　尿道下裂是最常見(jiàn)的先天性男性泌尿生殖系統(tǒng)畸形之一，是20余種性分化不良的重要表型之一。
　　發(fā)病率：一般報(bào)道，每300~600個(gè)存活男嬰中出現(xiàn)一例尿道下裂患者，目前從眾多報(bào)道提示尿道下裂發(fā)病率有增高趨勢(shì)。
　　吳艷喬等報(bào)道：1987-1992年間國(guó)人男性圍產(chǎn)兒發(fā)病率為：4.30/萬(wàn)，城市高于農(nóng)村。
　　有家族聚集傾向，患者男性后代，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為　1. 4％。
　　手術(shù)是尿道下裂的治療中最關(guān)鍵的手段。
　　一般資料報(bào)道重型尿道下裂手術(shù)治療的并發(fā)癥高達(dá)20%左右
　　2．尿道下裂的主要表現(xiàn)：
　　陰莖發(fā)育不良
　　尿道外口異位
　　陰莖彎曲、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位
　　3.　尿道下裂的危害：
　　影響站立位排尿、陰莖發(fā)育
　　影響婚育生活
　　患者和家人很大精神壓力，可導(dǎo)致嚴(yán)重的性心理發(fā)育異常
　　4.　關(guān)于尿道下裂致病原因的國(guó)內(nèi)外研究狀況
　　尿道下裂病因分布：¼患者可找到病因，3/4病因不明。
　　1）遺傳因素：尿道下裂的發(fā)病具有一定的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，很多染色體異常或基因突變均可導(dǎo)致尿道發(fā)育不良，形成尿道下裂。
　　基因異常：目前已經(jīng)報(bào)道下列基因突變可以形成尿道下裂：SRY、AR、SRD5A2、WT-1、SOX9、MID1、MIS、CYP19、MTM1、F18、SALL1、雄激素合成關(guān)鍵酶等
　　染色體異常：有關(guān)資料報(bào)道下述染色體畸變可以表現(xiàn)有尿道下裂：1、4、6、8、9、11、13、18、19、20、21、X、Y等
　　2）環(huán)境因素：各種層次的環(huán)境異常均可能影響胎兒性發(fā)育的進(jìn)程，造成尿道下裂
　　大環(huán)境：擬雌激素污染：PCB、二惡英、呋喃類
　　抗雄激素污染：殺蟲劑、殺真菌藥物
　　母體環(huán)境：胎盤發(fā)育不良、HCG不足
　　胎兒內(nèi)環(huán)境：各種生長(zhǎng)因子、性激素代謝紊亂
　　5.　尿道下裂的治療時(shí)機(jī)
　　年齡6個(gè)月以上、體重10公斤以上、陰莖發(fā)育良好即可手術(shù)。
　　最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為10～18個(gè)月。
　　一般要求3歲左右，性心理形成之前完成治療。
　　對(duì)于陰莖發(fā)育不良者應(yīng)首先進(jìn)行內(nèi)分泌檢查和治療。
　　對(duì)于年齡較大的、治療失敗的患者應(yīng)盡早進(jìn)行治療。
　　對(duì)于剛手術(shù)過(guò)的患者，應(yīng)間隔6個(gè)月以上進(jìn)行下次手術(shù)。
　　對(duì)于治療失敗后存在尿道狹窄、排尿困難者，應(yīng)立即進(jìn)行治療。
　　6.　尿道下裂治療方法的選擇
　　尿道下裂外科治療的中心原則是：盡可能地恢復(fù)陰莖的長(zhǎng)度和形態(tài)，利用各種組織移植的手段重建尿道。已有的手術(shù)方法達(dá)250種以上，可以按照再造尿道時(shí)組織移植的種類歸納為以下2大類：
　　1）游離組織移植——以粘膜為佳
　　粘膜：口腔、膀胱；
　　皮片：全層、斷層；
　　2）帶蒂組織轉(zhuǎn)移——因人而異
　　包皮內(nèi)板瓣、包皮外板瓣；
　　陰莖皮膚瓣；
　　陰囊中隔島狀皮瓣、陰囊皮膚瓣。
　　7.　再造尿道的理想標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)正常發(fā)育陰莖和尿道的形態(tài)與功能，是整形外科治療尿道下裂的最終愿望。再造尿道的基本標(biāo)準(zhǔn)為：
　　再造尿道管徑適當(dāng)、無(wú)曲折；
　　尿道襯里柔順、平整、無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)；
　　再造的尿道具有生長(zhǎng)潛力，能隨著陰莖一齊成長(zhǎng)發(fā)育；
　　尿道外口在龜頭頂端，呈縱行裂隙狀；
　　尿流成線，無(wú)散射，方向性好。
　　8.　整形外科治療尿道下裂所具有的優(yōu)勢(shì)
　　從整形外科學(xué)治療原則入手，可以比較深刻地理解和把握尿道下裂畸形的病理本質(zhì)。從本質(zhì)上講尿道下裂既有組織移位也有組織缺損，因此必須把移位的組織復(fù)位，缺乏的組織給予補(bǔ)充才能夠真正做到功能和外形的完美。
　　尿道下裂的主要治療手段是組織移植，而這正是整形外科的主要研究方向。整形外科可以做到：缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少，而且補(bǔ)了就活。
　　整形外科對(duì)求治的患者沒(méi)有年齡限制，可以全程地對(duì)病人進(jìn)行治療和觀察，通過(guò)對(duì)治療實(shí)踐和長(zhǎng)期療效的反復(fù)論證，能夠更準(zhǔn)確地把握治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)。
　　整形外科是邊緣學(xué)科，可以借鑒各科治療的優(yōu)點(diǎn)，總結(jié)出行之有效的治療方案。
　　9.　采用各類方法再造尿道的特點(diǎn)：
　　1）采用局部陰莖、陰囊皮瓣再造尿道：
　　優(yōu)點(diǎn)：
　　有獨(dú)立的血液循環(huán)，對(duì)受區(qū)要求不高
　　有勿庸置疑的生長(zhǎng)潛力
　　形成的尿道不收縮
　　缺點(diǎn)：
　　形成完整的尿道，組織量不足，
　　導(dǎo)致供區(qū)的繼發(fā)性形態(tài)畸形和功能障礙
　　陰囊皮瓣再造尿道時(shí)襯里可能有毛發(fā)
　　與原尿道外口相接處有曲折和憩室
　　皮瓣形成皮管后影響血運(yùn)
　　陰囊皮瓣再造尿道————臃腫
　　2）采用口腔、膀胱粘膜游離移植
　　優(yōu)點(diǎn)：
　　粘膜切取方便
　　手術(shù)操作簡(jiǎn)單
　　再造尿道光滑濕潤(rùn)無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)
　　缺點(diǎn)：
　　形成完整的尿道，組織量不足；
　　收縮易漏
　　要求受區(qū)有良好的條件
　　3）整形外科治療尿道下裂的方法……粘膜與皮瓣耦合再造尿道
　　優(yōu)點(diǎn)：
　　比較只采用單純一種組織再造尿道，減輕了供區(qū)負(fù)擔(dān)
　　粘膜和皮瓣組合后，再造尿道的組織材料充足，可以給陰莖以充分矯直和發(fā)育的空間。
　　手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，可適用于矯治各型尿道下裂。
　　陰莖形態(tài)良好，成形的尿道不易出現(xiàn)尿瘺。
　　再造尿道符合理想的標(biāo)準(zhǔn)。
　　手術(shù)難度較小、操作相對(duì)簡(jiǎn)單
　　與原尿道外口相接處無(wú)曲折和憩室
　　再造尿道局部皮瓣血運(yùn)好、粘膜容易成活
　　缺點(diǎn)：麻煩，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)
　　10.　整形外科治療綜合治療尿道下裂的基本程序與方法：
　　1）尿道下裂患者的內(nèi)分泌治療及手術(shù)前準(zhǔn)備：陰莖的大小是實(shí)現(xiàn)陰莖功能的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，對(duì)于尿道下裂患者應(yīng)該進(jìn)行染色體和性激素水平的檢測(cè)，根據(jù)其陰莖發(fā)育程度、內(nèi)分泌檢測(cè)結(jié)果、年齡等情況，給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療，以期獲得發(fā)育接近正常的陰莖。
　　對(duì)于具有包莖或者包皮與陰莖頭粘連者，應(yīng)該在預(yù)定手術(shù)2周以前，到醫(yī)院進(jìn)行粘連剝離術(shù)。
　　對(duì)于陰莖發(fā)育接近同齡正常兒童者，可以直接進(jìn)行尿道下裂矯治手術(shù)。
　　對(duì)于陰莖發(fā)育較小的患兒，可以手術(shù)后給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療。
　　對(duì)于陰莖明顯發(fā)育不良者，必須先進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)分泌治療3～6個(gè)月，或者在陰莖矯直后進(jìn)行正規(guī)內(nèi)分泌治療，等陰莖發(fā)育到一定的大小，然后再進(jìn)行尿道成形手術(shù)。
　　2）尿道成形術(shù)：對(duì)于局部條件較好的我們主張1期完成陰莖矯直和尿道再造，對(duì)于陰莖發(fā)育不良，多次治療失敗局部條件較差的患者則可能進(jìn)行分期治療。治療的大致步驟如下：
　　開(kāi)大尿道外口、陰莖矯直、采取口腔粘膜
　　原尿道外口的開(kāi)大。
　　小兒給予導(dǎo)尿、學(xué)齡以上兒童進(jìn)行膀胱造瘺。
　　切斷陰莖腹側(cè)攣縮的纖維索帶，將陰莖頭復(fù)位。
　　松解尿道外口，使陰莖充分矯直。
　　切取口腔粘膜，準(zhǔn)備進(jìn)行尿道成形術(shù)。
　　尿道成形
　　口腔粘膜游離移植于陰莖創(chuàng)面。
　　以原尿道外口為蒂，設(shè)計(jì)局部皮瓣，掀起并翻轉(zhuǎn)皮瓣。
　　將游離移植的粘膜和翻轉(zhuǎn)的局部皮瓣耦合組建新尿道。
　　尿道外口成形、陰莖頭成形。
　　包皮復(fù)位
　　術(shù)后包扎、管理
　　3）陰莖延長(zhǎng)、增粗術(shù)：患者發(fā)育到青春期后，如果仍然存在陰莖發(fā)育較小、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位（即陰莖埋在陰囊中）時(shí)，則要考慮會(huì)陰局部整形，進(jìn)行陰莖延長(zhǎng)、增粗術(shù)。
　　對(duì)于陰莖發(fā)育較好，只是輕度發(fā)育不良的陰莖，以采取微創(chuàng)陰莖延長(zhǎng)術(shù)為佳，可以延長(zhǎng)2～3cm。
　　對(duì)于陰莖發(fā)育明顯較差，陰莖功能存在障礙者，可以采用陰股溝、腹股溝皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)增大陰莖，最大可延長(zhǎng)5～6cm。
　　4）陰莖再造術(shù)：對(duì)于陰莖基本不發(fā)育的患者，必須大量的組織移植……即陰莖再造，來(lái)重建陰莖和尿道的形態(tài)和功能。
　　對(duì)于局部條件較好的患者，可以采用帶蒂髂腹股溝皮瓣等局部皮瓣來(lái)重建陰莖。
　　對(duì)于局部條件較差的患者，可以采用游離肩胛皮瓣、前臂皮瓣等游離皮瓣來(lái)重建陰莖。
　　對(duì)于異性癖要求變性者，可以利用局部皮瓣塑造陰莖。
                                                                                                                                                                    李強(qiáng)