北京市衛(wèi)生局文件

京衛(wèi)醫(yī)字[2007]191號

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)療美容整形專科機(jī)構(gòu)

手術(shù)室規(guī)范管理辦法》（試行）的通知

各區(qū)縣衛(wèi)生局，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為加強(qiáng)對醫(yī)療美容、整形專科機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)，市衛(wèi)生局委托北京市醫(yī)院感染質(zhì)量控制和改進(jìn)中心、北京市醫(yī)療整形美容質(zhì)量控制和改進(jìn)中心組織相關(guān)專業(yè)的專家制定了《北京市醫(yī)療美容整形專科機(jī)構(gòu)手術(shù)室規(guī)范管理辦法（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行，同時將持續(xù)改進(jìn)的工作意見及時報(bào)市衛(wèi)生局。

　　　　　　　　　　　 　　      二〇〇七年七月二十日

北京市醫(yī)療美容整形專科機(jī)構(gòu)手術(shù)室規(guī)范管理辦法

(試行)

　　 一、手術(shù)室布局、流程及設(shè)備

　　（一）布局

　　１、手術(shù)室區(qū)域設(shè)置原則：手術(shù)室的設(shè)置，應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，自成一區(qū)，宜與外科護(hù)理單元、放射科、病理科、消毒供應(yīng)室、血庫等科室相鄰。內(nèi)部通道應(yīng)符合潔污分開、便于疏散、功能流程短捷的原則。

　　２、區(qū)域劃分：分為潔凈區(qū)、半潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)，區(qū)域間要有實(shí)際屏障隔開。

　　潔凈區(qū)：手術(shù)區(qū)域，包括手術(shù)間、無菌間（柜）。

　　半潔凈區(qū)：手術(shù)區(qū)域與非潔凈區(qū)域之間的過度區(qū)域，包括刷手區(qū)、滅菌間。

　　非潔凈區(qū)：公共區(qū)域，包括換鞋區(qū)、更衣間、器械清洗間等。

　　（二）基本設(shè)備

　　手術(shù)間：手術(shù)床、手術(shù)燈、電凝器、電動吸引器、吸氧設(shè)備、搶救設(shè)備、器械操作臺、血壓計(jì)、（麻醉機(jī)）及符合國家資質(zhì)的空氣消毒設(shè)備等。

　　無菌物品間（柜）：手術(shù)器械、符合國家資質(zhì)的空氣消毒設(shè)備等。

　　滅菌間：符合國家標(biāo)準(zhǔn)的滅菌設(shè)備，如壓力蒸汽滅菌設(shè)備等。

　　器械清洗間：洗手池、專用器械清洗池、操作臺等。

　　（三）工作流程

　　應(yīng)遵循潔污分開，人流、物流分開的原則。

　　1、人流

　　術(shù)者：換鞋→更衣→刷手→實(shí)施手術(shù)→更衣→換鞋→離開

　　患者：換鞋→更衣→手術(shù)→更衣→換鞋→離開

　　住院患者：平車接入→手術(shù)→平車送出

　　2、物流

　　進(jìn)入手術(shù)室、無菌間（柜）的物品應(yīng)達(dá)到消毒或滅菌。

　　手術(shù)后器械、物品：清洗→滅菌→無菌間暫存

　　3、醫(yī)療美容整形專科機(jī)構(gòu)手術(shù)室流程圖（見附件）。

　　二、手術(shù)室管理

　　（一）管理制度：應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和北京市《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療整形美容服務(wù)機(jī)構(gòu)管理的通知》，結(jié)合本機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)制定可行的手術(shù)室管理規(guī)章制度及崗位責(zé)任制。

　　（二）手術(shù)室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并定期檢查制度的落實(shí)情況。

　　（三）環(huán)境管理

　　1、手術(shù)間

　　（1）室內(nèi)整潔無浮塵，天花板、墻壁、地面表面光滑，無裂隙，便于濕式擦洗和消毒，無懸掛窗簾。

　　（2）室內(nèi)物品應(yīng)清潔無塵，無雜物。

　　（3）一次性使用無菌物品，拆除外包裝后，方可放入手術(shù)間專用柜。

　　（4）消毒物品與滅菌物品、壓力蒸汽滅菌物品與一次性使用無菌物品應(yīng)分開放置。

　　（5）手術(shù)間內(nèi)所有用品均應(yīng)有明確的效期，無過期用品。

　　（6）注射用藥與外用藥分開放置。

　　2、無菌間（柜）

　　（1）整潔無浮塵，無懸掛窗簾。

　　（2）消毒物品與滅菌物品分開放置。

　　（3）壓力蒸汽滅菌物品與一次性無菌物品要分開放置。

　　（4）一次性使用無菌物品，拆除外包裝后，方可移入無菌間（柜）存放。

　　3、刷手區(qū)

　　（1）外科刷手池深淺適宜，水龍頭高度適宜，采用非手觸式裝置。

　　（2）應(yīng)具備外科刷手消毒液、手刷、鐘表及指甲剪，刷手操作規(guī)程在墻上明示。

　　（3）手刷及擦手巾應(yīng)一用一滅菌。

　　（4）認(rèn)真執(zhí)行刷手操作規(guī)程。

　　（四）手術(shù)器械管理

　　1、手術(shù)器械滅菌的原則

　　（1）手術(shù)器械滅菌首選壓力蒸汽滅菌法，不能耐受高溫高壓的物品應(yīng)選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的低溫滅菌設(shè)備或化學(xué)滅菌方法。

　　（2）自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于手術(shù)器械的消毒和滅菌，也不能用于無菌物品的保存。

　　2、壓力蒸汽滅菌器的基本要求

　　（1）新購買的壓力蒸汽滅菌器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在使用前需做生物學(xué)檢測，合格后才能使用。

　　（2）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)按國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測。

　　工藝監(jiān)測：每鍋次進(jìn)行壓力、溫度、滅菌時間監(jiān)測并有記錄。

　　化學(xué)監(jiān)測：每個無菌包外應(yīng)用包外指示膠帶，手術(shù)包中心部位放置滅菌指示卡。

　　生物學(xué)監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每月進(jìn)行一次嗜熱脂肪桿菌芽孢滅菌試驗(yàn)。

　　（3）下排氣式壓力蒸汽滅菌器裝載量應(yīng)大于5％，小于80％。

　　（4）經(jīng)壓力蒸汽滅菌后的無菌包應(yīng)干燥、無水漬。

　　3、滅菌器械的管理要求

　　（1）手術(shù)器具及用品必須一人一用一滅菌。

　　（2）包布整潔無破損，包布大小應(yīng)能下垂于器械操作臺25cm。

　　（3）手術(shù)包使用雙層包布，物品齊全，包裹規(guī)范，松緊適宜。

　　（4）滅菌指示卡應(yīng)放置在手術(shù)包中間，不得與金屬物品直接接觸。

　　（5）滅菌物品應(yīng)標(biāo)明明顯的滅菌日期、失效日期、操作人員工號及滅菌鍋批次。（壓力蒸汽滅菌包5月至10月有效期為7天，11月至4月為14天，紙塑封裝有效期半年）。

　　（6）無菌鑷子罐：持物鉗或持物鑷與無菌罐配套，每個容器內(nèi)只能放一把無菌持物鉗（鑷）。無菌鑷子罐需要壓力蒸汽滅菌，并干燥保存。鑷子罐打開后每4小時更換一次，注明開啟時間。

　　三、手術(shù)室感染控制要求

　　（一）空氣消毒設(shè)備的基本要求

　　１、紫外線燈

　　（1）建立紫外線使用登記本，分別記錄每只燈管的累計(jì)使用時間。

　　（2）燈管清潔無灰塵，每周用95﹪酒精清潔燈管表面并在紫外線登記本進(jìn)行標(biāo)記。如遇沙塵暴天氣或有明顯的污漬，要隨時清潔燈管表面。

　　（3）每天定時進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，遇污染后隨時消毒。

　　（4）燈管使用壽命應(yīng)在有效強(qiáng)度內(nèi)，新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/ c㎡。使用時間不超過1000小時。監(jiān)測頻率為每6個月一次。

　　2、其他空氣消毒設(shè)備：按衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定及廠家說明書管理，定期請廠家維護(hù)，更換濾網(wǎng)及功能調(diào)試。

　　3、連臺手術(shù)前應(yīng)對手術(shù)區(qū)域的地面、臺面進(jìn)行認(rèn)真的洗潔或消毒，必要時連臺手術(shù)開始前應(yīng)進(jìn)行15-30分鐘的空氣消毒。

　　4、每天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間的所有臺面及地面進(jìn)行徹底的清潔或消毒處理，及時清理雜物及醫(yī)療廢物，維持手術(shù)室基本衛(wèi)生環(huán)境。

　　5、使用頻率較低的手術(shù)室，術(shù)前應(yīng)對手術(shù)間重新進(jìn)行清潔或消毒。

　　（二）消毒滅菌物品監(jiān)測管理

　　1、手術(shù)室空氣、物體表面應(yīng)定期進(jìn)行衛(wèi)生指標(biāo)監(jiān)測。

　　2、至少每３個月監(jiān)測一次，如發(fā)現(xiàn)感染病例隨時監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果集中管理。

　　3.監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時查找原因。

　　（三）手術(shù)器械及敷料的處理

　　1、手術(shù)器械用后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則應(yīng)先清洗后消毒或滅菌。

　　2、清洗方法：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，手術(shù)器械用后應(yīng)進(jìn)行機(jī)械去污染。可選用機(jī)械清洗消毒裝置、超聲清洗裝置，按固定的清洗程序進(jìn)行加酶清洗。暫無清洗設(shè)備的可用加酶洗滌劑浸泡后認(rèn)真手工清洗；特殊器械或精密器械應(yīng)先用專用刷手工清洗后再進(jìn)行機(jī)械清洗。特殊感染的器械可先壓力蒸汽滅菌后再清洗消毒或用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后清洗。

　　（1）重復(fù)使用的敷料單術(shù)后應(yīng)用有效氯含量≥500mg/L溶液浸泡30鐘后清洗。

　　（2）操作人員要注意職業(yè)防護(hù)：操作時穿防滲透的圍裙、戴手套、必要時戴面罩，操作后認(rèn)真進(jìn)行手衛(wèi)生。

　　（四）醫(yī)療廢物處理

　　1、應(yīng)符合國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)管理規(guī)定。

　　2、醫(yī)療廢物與生活垃圾分開，醫(yī)療廢物使用黃色專用垃圾袋及專用銳器盒存放。

　　3、手術(shù)廢棄物應(yīng)放于雙層醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，有標(biāo)記注明，妥善轉(zhuǎn)運(yùn) 。

　　4、對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，有可追溯性。

　　附件：醫(yī)療美容整形專科機(jī)構(gòu)手術(shù)室流程圖

 說明：手術(shù)間、無菌間內(nèi)為潔凈區(qū)，虛框內(nèi)為半潔凈區(qū)，框外為非潔凈區(qū)。