欒杰

　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017.s1.000

　　基金項(xiàng)目：衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目，首都特色醫(yī)療項(xiàng)目（兩項(xiàng))、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)研究專項(xiàng)

　　作者單位：100144北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院乳房整形美容中心

　　通信作者：欒杰，Email：doctorluan@vip.163.com

　　乳房再造是整形外科一個(gè)極富創(chuàng)造性和挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域。近年來，隨著我國(guó)乳腺癌發(fā)病率的不斷增高，乳腺癌切除后的乳房再造成為主要的患者群。相比20年前，雖然乳腺癌切除手術(shù)的范圍在不斷縮小，但局部條件不足與供區(qū)缺乏仍是乳房再造面臨的巨大挑戰(zhàn)；再造手術(shù)的組織創(chuàng)傷和功能破壞仍然很大，對(duì)許多乳腺癌患者而言是又一次難以承受的打擊，以上成為了制約乳房再造國(guó)內(nèi)推廣的主要障礙。同時(shí)，患者對(duì)再造乳房形態(tài)的期望以及對(duì)手術(shù)安全性的要求日益增高，如何減少患者的再次手術(shù)創(chuàng)傷，減少甚至避免產(chǎn)生新的瘢痕，對(duì)整形外科技術(shù)的創(chuàng)新提出了更高的要求。我們認(rèn)為：減少乳房再造對(duì)患者的二次創(chuàng)傷，讓患者付出更少、得到更多，是當(dāng)今乳房再造技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)和方向。為此，我們提出了“乳房再造精細(xì)化、微創(chuàng)化和個(gè)性化”的理念和技術(shù)，旨在創(chuàng)造供、受區(qū)條件、減少組織和功能損傷、減少和避免產(chǎn)生新的瘢痕、提高再造手術(shù)效果，并圍繞這一目標(biāo)進(jìn)行了一系列技術(shù)創(chuàng)新和改進(jìn)。本文簡(jiǎn)要總結(jié)了我院近10年來在精細(xì)化與微創(chuàng)化理念指導(dǎo)下，對(duì)乳房再造技術(shù)的創(chuàng)新與改進(jìn)工作。

　　一、 血管重構(gòu)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造

　　DIEP皮瓣可提供的組織量大，降低了供區(qū)損傷，是目前最常用于乳房再造的顯微外科皮瓣。然而，單側(cè)DIEP血管蒂無(wú)法保證兩側(cè)腹部皮瓣的血供，而雙側(cè)DIEP不僅增加了手術(shù)時(shí)間，更加大了對(duì)腹直肌結(jié)構(gòu)和功能的破壞。有學(xué)者指出，應(yīng)常規(guī)去除 DIEP皮瓣遠(yuǎn)端容易發(fā)生血運(yùn)不良的區(qū)域。但是，當(dāng)腹部供區(qū)組織量不足或者需要再造的乳房缺損較大時(shí)，DIEP皮瓣遠(yuǎn)端的組織量則尤為重要。如何在改善皮瓣血供的同時(shí)，盡可能減少對(duì)腹部結(jié)構(gòu)的破壞一直是該手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新努力的方向。

　　2009年，我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先報(bào)道了腹壁淺靜脈（SIEV）皮瓣乳房再造[1]，在獲取同樣腹部皮瓣的同時(shí)，避免了對(duì)腹直肌及前鞘的破壞。但由于SIEV的變異太大，影響了其普及應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)DIEP皮瓣靜脈回流發(fā)生阻塞時(shí)，通過SIEV回流通路可以解決術(shù)后皮瓣靜脈危象的問題。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，通過SIEV增加靜脈回流可以改善DIEP皮瓣遠(yuǎn)端的血供，并用小型豬建立了不同靜脈增流模式DIEP皮瓣的動(dòng)物模型，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)對(duì)皮瓣深、淺靜脈增流效果的血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行了觀察和評(píng)價(jià)，證實(shí)通過增加DIEP皮瓣的靜脈回流通路，可以有效地?cái)U(kuò)大皮瓣的血流灌注范圍[2-4]。隨后，應(yīng)用SIEV進(jìn)行靜脈增流的模式相繼被提出，包括將DIEV和SIEV分別與胸廓內(nèi)和胸背血管相吻合，也有學(xué)者嘗試將對(duì)側(cè)SIEV與胸廓內(nèi)靜脈的穿支進(jìn)行吻合。2012年，我們創(chuàng)立了一種更為簡(jiǎn)便有效的靜脈增流模式，即直接將雙側(cè)腹壁淺靜脈對(duì)接，形成了一個(gè)全新的“雙側(cè)SIEV搭橋靜脈增流的DIEP皮瓣”[5-6]。這種對(duì)皮瓣內(nèi)血管進(jìn)行重構(gòu)的精細(xì)化技術(shù)減少了對(duì)腹直肌的破壞，顯著改善了皮瓣的血液供應(yīng)，擴(kuò)大了DIEP皮瓣遠(yuǎn)端的成活面積，成功實(shí)現(xiàn)用一側(cè)DIEP血管蒂攜帶了全部皮瓣進(jìn)行乳房再造（圖1），達(dá)到在獲取更多組織的同時(shí)減少損傷的目的。

　　圖1  雙側(cè)SIEV搭橋靜脈增流DIEP皮瓣乳房再造  A：雙側(cè)SIEV分離完成待吻合；B：雙側(cè)SIEV吻合成功，皮瓣僅攜帶1支DIEP血管；C：術(shù)前；D：全部再造過程完成后1年(圖1  寬：8cm  高：11.97cm)

　　二、 經(jīng)單一腋下切口內(nèi)窺鏡輔助背闊肌肌瓣乳房再造

　　背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移是一種常用的自體組織再造乳房方法，可以單獨(dú)或與假體聯(lián)合進(jìn)行全乳房再造。傳統(tǒng)方法除了使用腋下切口或前胸壁切口之外，還需要在背部增加1條超過10cm長(zhǎng)的切口切取背闊肌肌瓣。其代價(jià)是在背部遺留1條十分明顯的手術(shù)瘢痕，破壞了背部的美觀，常常成為患者無(wú)法接受這一術(shù)式的原因。

　　曾有醫(yī)生嘗試將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于背闊肌肌瓣的剝離，卻因無(wú)法克服背部生理彎曲對(duì)操作的阻礙，難以通過單一腋窩切口獲取全部的背闊肌。即使應(yīng)用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，也需要在側(cè)胸部做三個(gè)切口，無(wú)法達(dá)到背部無(wú)瘢痕的美觀效果。我們借鑒在內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)中積累的大量經(jīng)驗(yàn)，重新設(shè)計(jì)了適合背部生理彎曲，能使視野充分暴露的內(nèi)窺鏡輔助拉鉤，采用我們首創(chuàng)的分體式內(nèi)窺鏡操作技術(shù)，大大降低了內(nèi)窺鏡下剝離背闊肌的操作難度，打破了常規(guī)內(nèi)窺鏡操作方法難以突破的技術(shù)瓶頸，僅通過1個(gè)腋窩隱蔽切口實(shí)現(xiàn)了完整背闊肌肌瓣的切取及乳房再造，背部不留任何切口痕跡，在減少損傷的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化的美觀效果（圖2）。

　　圖2   內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)單一腋窩切口背闊肌肌瓣復(fù)合假體乳房再造術(shù)  A：內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)單一腋窩切口切取的背闊肌肌瓣，僅保留血管蒂與身體相連，經(jīng)同1切口彩內(nèi)窺鏡技術(shù)分離前胸壁皮下腔隙，置入假體和肌瓣；B、C：術(shù)前正位、左斜位，顯示嚴(yán)重胸廓畸形；D、E：術(shù)后半年正位、右后斜位，顯示背部和胸前均未有手術(shù)切口(圖2  寬：8cm  高：14.76cm)

　　三、組織外擴(kuò)張聯(lián)合水動(dòng)力技術(shù)自體脂肪移植乳房再造

　　采用自體脂肪移植進(jìn)行乳房再造損傷小、恢復(fù)快，對(duì)于胸部術(shù)區(qū)皮膚條件良好、身體其他部位有多余脂肪、健側(cè)乳房體積不大的患者，無(wú)疑是最佳選擇。然而，乳腺癌切除造成的乳房缺損情況較為復(fù)雜，多數(shù)都存在瘢痕粘連、局部組織過薄、皮膚放療損傷等不利條件，術(shù)后極易出現(xiàn)脂肪液化吸收、壞死、結(jié)節(jié)、囊腫等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致乳房再造手術(shù)失敗。基于以上原因，過去的觀點(diǎn)認(rèn)為自體脂肪移植只能作為乳房再造手術(shù)中增加假體表面組織覆蓋厚度、調(diào)整乳房對(duì)稱性的輔助手段。

　　組織外擴(kuò)張技術(shù)輔助自體脂肪移植是由美國(guó)醫(yī)生Roger發(fā)明的一項(xiàng)新技術(shù)。組織外擴(kuò)張技術(shù)能夠明顯改善乳腺癌切除后的受區(qū)條件，提高脂肪移植存活率，使單純應(yīng)用脂肪移植的全乳房再造由不可能變?yōu)榱丝赡堋Ｎ覀冊(cè)趪?guó)內(nèi)率先開展應(yīng)用脂肪移植技術(shù)進(jìn)行乳房再造并取得成功[7-8]。此后進(jìn)一步將組織外擴(kuò)張技術(shù)與水動(dòng)力脂肪采集技術(shù)相結(jié)合，為自體脂肪移植乳房再造創(chuàng)造最佳條件。其最大的優(yōu)點(diǎn)是既不增加胸部切口瘢痕，也沒有供區(qū)瘢痕，不損傷功能，且對(duì)于較肥胖的患者來說，乳房再造的同時(shí)又進(jìn)行了減脂塑身，最大程度地實(shí)現(xiàn)了乳房再造的微創(chuàng)化（圖3）。同時(shí)，我們還開展了一系列基礎(chǔ)和臨床研究，證明水動(dòng)力技術(shù)能夠更好地保持脂肪細(xì)胞的活力[9-10]。通過術(shù)后三維體積測(cè)量、核磁檢查及B超檢查，評(píng)估脂肪移植乳房再造的效果及并發(fā)癥發(fā)生率，證實(shí)了聯(lián)合應(yīng)用組織外擴(kuò)張技術(shù)和水動(dòng)力脂肪采集技術(shù)的合理性和科學(xué)性。

　圖3  BRAVA組織外擴(kuò)張聯(lián)合水動(dòng)力技術(shù)自體脂肪移植乳房再造術(shù)，患者經(jīng)歷了四次脂肪移植和下皺襞成形術(shù)A：術(shù)前；  B：第1次脂肪移植術(shù)后3個(gè)月；  C：第2次脂肪移植術(shù)后3個(gè)月；D：第3次脂肪移植術(shù)后3個(gè)月；E：第4次脂肪移植術(shù)后3個(gè)月；F：下皺襞成形術(shù)后6個(gè)月(圖3  寬：11cm  高：8.46cm)

　　四、血管影像技術(shù)和熒光顯像技術(shù)在游離皮瓣乳房再造中的應(yīng)用

　　對(duì)于應(yīng)用顯微外科的自體組織游離皮瓣移植技術(shù)來說，術(shù)前明確供、受區(qū)血管及穿支的位置、走向、粗細(xì)等情況，對(duì)于確定手術(shù)方案、縮短手術(shù)時(shí)間具有非常實(shí)際的意義。我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先將CTA技術(shù)應(yīng)用于DIEP皮瓣的術(shù)前血管探查，可以三維顯示和評(píng)估供受區(qū)的血管條件（圖4），在術(shù)前對(duì)皮瓣血管重構(gòu)的方案進(jìn)行設(shè)計(jì)，大大方便了手術(shù)，節(jié)省了術(shù)中探查時(shí)間，降低了風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。另外，我們?cè)趪?guó)內(nèi)最早應(yīng)用熒光顯像技術(shù)（ICG）對(duì)DIEP皮瓣進(jìn)行術(shù)中探測(cè)，近年來又引進(jìn)了國(guó)際最先進(jìn)的SPY熒光顯像設(shè)備，可以更加直觀地觀察皮瓣的血供范圍，為評(píng)估皮瓣成活區(qū)域提供參考指標(biāo)，從而提高了對(duì)皮瓣成活范圍的判斷。

　圖4 基于CTA數(shù)據(jù)三維重建技術(shù)顯示的DIEA以及經(jīng)腹直肌前鞘穿出的DIEP(圖4  寬：8cm  高：4.37cm)

　　五、數(shù)字化技術(shù)

　　自2005年起，我們應(yīng)用三維數(shù)字化掃描技術(shù)對(duì)每一例乳房整形患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后掃描，建立了國(guó)內(nèi)最早、最大的乳房整形手術(shù)三維數(shù)據(jù)庫(kù)，形成了一套精確測(cè)量乳房對(duì)稱性與體積的方法[14-16]。利用三維數(shù)據(jù)進(jìn)行乳房美學(xué)評(píng)價(jià)、手術(shù)三維設(shè)計(jì)和長(zhǎng)期追蹤，可對(duì)脂肪移植乳房再造的體積保持率進(jìn)行連續(xù)追蹤和精確測(cè)量（圖5），并可結(jié)合BREASTQ量表對(duì)不同術(shù)式再造術(shù)后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而使乳房再造的精細(xì)化有了客觀、量化的工具[17-19]。

　　圖5 應(yīng)用三維光學(xué)掃描技術(shù)，對(duì)脂肪移植乳房再造術(shù)后乳房體積的變化進(jìn)行連續(xù)追蹤和精確觀測(cè)(圖5  寬：11cm  高：4.17cm)

　　綜上所述，我們確立了“精細(xì)化、微創(chuàng)化和個(gè)性化”的乳房再造理念，在乳房再造領(lǐng)域不斷創(chuàng)新、不斷發(fā)展，使患者獲益最大化的同時(shí)，不斷追求實(shí)現(xiàn)損傷最小化。相信“精細(xì)化、微創(chuàng)化和個(gè)性化”也將必然成為乳房再造的發(fā)展趨勢(shì)。

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(收稿日期：2017-06-19)