邢新   莊緯  楊超

　　DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2017. s1.000

　　作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）整形外科

　　通信作者：邢新，Email：Xingxin57@163.com

　　上穹窿Check韌帶懸吊法是一較新的上瞼下垂矯正手術(shù)，由Holmstrom和Santanelli[1]于2002年首先報道。近年來，國內(nèi)開展該手術(shù)的單位和個人逐漸增多，臨床研究報告不斷增加，同時一些模糊認識和爭議也隨之而來。我們旨在通過回顧分析該法矯正上瞼下垂的臨床及相關(guān)解剖研究概況，對目前存在的有關(guān)問題進行初步探討，以供同道參考。

　　一、臨床研究概況

　　自Holmstrom和Santanelli[1]報道上穹隆Check韌帶懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)以來，在SCI收錄期刊上發(fā)表的應(yīng)用該法矯正上瞼下垂的臨床研究論文共3篇[1-3]，在國內(nèi)期刊發(fā)表的中文文獻共17篇，其中15篇為單純應(yīng)用該法，2篇為該法與提肌縮短法聯(lián)合應(yīng)用[4-20]。

　　3篇SCI論文中，第1篇采用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正各種程度的先天性上瞼下垂，共62例77個上瞼，41例50個上瞼為初次接受手術(shù)，22例27個上瞼既往接受過其它手術(shù)方法治療；輕度上瞼下垂24個，中度28個，重度25個；術(shù)后平均隨訪23個月，結(jié)果表明：初次手術(shù)的50個上瞼中，74%的上瞼提升到正常位置，22%有明顯改善；再次手術(shù)的27個上瞼中，67%的上瞼提升到正常位置，30%明顯改善；下垂程度越輕，術(shù)后上瞼位置正常率越高，單側(cè)下垂較雙側(cè)下垂術(shù)后上瞼位置正常率高；本組病例中，除2例術(shù)后發(fā)生過度矯正外，無其它并發(fā)癥[1]。第2篇報道采用上穹窿Check韌帶懸吊法矯正各種程度的肌源性上瞼下垂（包括先天性和后天性），共71例89個上瞼；輕度上瞼下垂27個，中度33個，重度29個；術(shù)后隨訪2個月至12年，結(jié)果表明：89個上瞼中，69個（77.52%）提升到正常位置，17個（19.10%）位置得到改善，2個（2.25%）無變化，1個（1.12%）過度矯正；術(shù)后57例（80%）有輕度瞼遲滯現(xiàn)象，但無1例發(fā)生暴露性角膜炎或需手術(shù)修整[2]。第3篇報道采用上穹窿Check韌帶懸吊法聯(lián)合提上瞼肌切除法矯正重度先天性上瞼下垂，共25例40個上瞼；術(shù)后平均隨訪15±1.6個月，結(jié)果表明：25例中，14例（56%）效果很好，8例（32%）效果良好，3例（12%）需行修整手術(shù)矯正殘余下垂；所有病例術(shù)后早期均有瞼裂閉合不全，術(shù)后1個月時體征消失，6例術(shù)后7d 時表現(xiàn)出暴露性角膜炎，經(jīng)局部用藥得到有效治療；無過度矯正、上瞼內(nèi)翻、結(jié)膜脫垂、傷口感染發(fā)生[3]。

　　17篇中文文獻報告的總例數(shù)為1019例，共1469個上瞼，幾乎均為先天性中、重度或復(fù)發(fā)性（提上瞼肌縮短或額肌瓣懸吊術(shù)后）病例；報告的手術(shù)有效率90.7%~100%；并發(fā)癥包括結(jié)膜脫垂、過度矯正、瞼遲滯、暴露性角膜炎等，但發(fā)生率均不高，無角膜潰瘍、復(fù)視、上瞼內(nèi)翻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。17篇文獻中6篇為比較研究，其中2篇與提肌縮短術(shù)式比較[11,19]，4篇與額肌瓣懸吊術(shù)式比較[6,8,13,19]，結(jié)果表明：無論是在治療有效率還是在并發(fā)癥發(fā)生率方面，Check韌帶懸吊法均優(yōu)于上述傳統(tǒng)方法。

　　總的來看，國內(nèi)外所有的報道均肯定了Check韌帶懸吊治療先天性上瞼下垂的有效性，其有效率達90%以上，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果可靠、并發(fā)癥少{Santanelli, 2011 #7;Chen, 2016 #10}，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短和額肌瓣懸吊術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。個別學(xué)者認為它分離位置深、解剖層次難掌握、操作有一定難度[6-7, 14]，其他均未指出該術(shù)式的不足之處。

　　二、命名與解剖研究回顧

　　2002年，Holmstrom等在Scand J PlastReconstrSurg Hand Surg發(fā)表了2篇論文，第1篇報告上穹窿Check韌帶懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)的臨床效果[1]，第2篇報告上穹窿Check韌帶的解剖研究結(jié)果[21]。在解剖研究中，他們觀察到，上穹窿Check韌帶或稱上穹窿懸韌帶由源自提上瞼肌和上直肌肌鞘以及Tenon’s囊的結(jié)締組織片組成，它在上穹窿水平附著到結(jié)膜，具有穩(wěn)定上穹窿的作用。組織學(xué)上，它由粗大的膠原纖維和彈力纖維束組成，無平滑肌纖維存在[21]。上述2篇論文的發(fā)表，使眼整形外科醫(yī)生對該韌帶產(chǎn)生了興趣。

　　查閱文獻發(fā)現(xiàn)，早在1805年，Tenon已認識到這一解剖結(jié)構(gòu)的存在，將其稱為上直肌的“腱性筋膜”，并提到在直肌收縮眼球上旋時會因為這層筋膜的作用而帶動眼瞼活動[22]。1885年，Lockwood在論述上直肌與Tenon囊及提上瞼肌關(guān)系時將這一解剖結(jié)構(gòu)稱為提上瞼肌和上直肌的連接紐帶，它位于提上瞼肌與上直肌之間，由兩者的肌鞘通過致密的結(jié)締組織緊密連接而成，具有限制提上瞼肌過度收縮作用，同時也是連接上直肌與提肌腱膜的中介，使上直肌的收縮力量可傳遞到提肌腱膜，從而加強其提升眼瞼的作用[23]。1911年，Whitnall[24]將這一結(jié)構(gòu)描述為由提肌后鞘與上直肌前鞘融合而成并附著到結(jié)膜上穹窿的“致密組織塊”。1932年，Whitnall[25]又稱此結(jié)構(gòu)為“附著到結(jié)膜穹窿的提肌和上直肌聯(lián)合筋膜鞘”。1957年，F(xiàn)ink[26]將此結(jié)構(gòu)稱為“橫上筋膜擴張”，它充填于提上瞼肌與上直肌分別走向瞼板和眼球后所形成的發(fā)散角之中，并向前固定到結(jié)膜上穹窿，具有限制上直肌和提上瞼肌過度活動的作用。此后，這一名稱先后被Ettl等[27]、Nam等[28]使用。1968年，Jones [29]將此結(jié)構(gòu)稱為提上瞼肌和上直肌之間的“肌間筋膜”。1986年，Manson等[30]將該結(jié)構(gòu)稱為“提肌和上直肌聯(lián)合鞘”或“聯(lián)合肌鞘”。1988年，Lemke等[31]將此結(jié)構(gòu)描述為“提肌-上直肌肌間筋膜”，指出上穹窿懸韌帶產(chǎn)生于該筋膜靠近提肌的一面。1996年，Lukas等[32]將此結(jié)構(gòu)稱為“肌間橫韌帶”，它位于上直肌遠端與提上瞼肌之間，在內(nèi)、外兩側(cè)與提肌表面的Whitnall’s韌帶相互融合，于提肌-腱膜結(jié)合部附近共同形成包繞提肌的纖維彈性和纖維肌性組織袖套，具有協(xié)助提肌活動并防止其向側(cè)方滑動的作用，可能也具有保護上直肌和眼球免受提肌收縮產(chǎn)生的機械性干擾作用。組織學(xué)和免疫組化檢查表明，肌間橫韌帶和Whitnall’s韌帶均由膠原纖維、彈力纖維和平滑肌纖維組成。Lukas等建議，在施行上瞼手術(shù)時，應(yīng)保留這2個韌帶[32]，此后，肌間橫韌帶這一名稱為Ettl等[33]、Kakizaki等[34]、Ng等[35]、Djordjevic等[36]使用。2008年，Kwang等采用1932年Whitnall提出的命名[25]，將這一組織結(jié)構(gòu)稱為附著到結(jié)膜穹窿的提肌和上直肌的“聯(lián)合筋膜鞘”（conjoint fascial sheath，CFS），并針對Holmstrom等[1-2]相關(guān)解剖研究的不足，對CFS進行了更為深入的解剖和組織學(xué)觀察，內(nèi)容包括聯(lián)合筋膜鞘的形狀、位置、長度、厚度等，他們觀察到，CFS位于上直肌前1/3段與提上瞼肌之間的肌間隙內(nèi)，由提肌鞘與上直肌鞘融合而成，呈等邊梯形，下底在前，距前方的結(jié)膜上穹窿（2.5± 0.2） mm（范圍，2~8mm）；CFS前后長度為（12.2 ±2.0） mm (范圍，8~14 mm) ，厚度為（1.1 ± 0.1） mm (范圍，0.5~1.5 mm)。根據(jù)解剖研究結(jié)果，他們認為，CFS可被用作懸吊下垂瞼板的動力性支架，懸吊后的上瞼在眼球上轉(zhuǎn)（上直肌收縮）和眼瞼提升（提肌收縮）時可以容易地向上運動；在閉眼時，由于CFS是具有移動性的肌肉的止點，所以瞼板可以向下運動而不出現(xiàn)兔眼[37]。他們的研究工作促進了“聯(lián)合筋膜鞘”概念的流行，推動了聯(lián)合筋膜鞘懸吊法上瞼下垂矯正術(shù)的發(fā)展。

　　三、 存在的問題

　　（一）上穹窿Check韌帶懸吊法矯正先天性上瞼下垂的動力源問題

　　上瞼下垂矯正術(shù)有動力性懸吊和靜力性懸吊兩種[2]。2002年Holmstrom和Santanelli[1]在首次報告該術(shù)式時沒有說明它是屬于前者還是后者。同年，Holmstrom等[21]指出上穹窿懸韌帶與提肌和上直肌筋膜鞘以及Tenon’s囊相連，因此懸吊到該韌帶的眼瞼可隨著這些肌肉的收縮而正常活動，可見他們認為Check韌帶懸吊是動力性的，提肌和上直肌均是動力源。目前，上穹窿Check韌帶懸吊法是動力性懸吊的觀點已被普遍接受，但對其動力來源問題，仍存有爭議。多數(shù)學(xué)者認為提肌和上直肌均為動力源[9,14-15,18-19,38]，少數(shù)認為上直肌是動力源[4,11]，也有人認為是提上瞼肌而不是上直肌[5]。我們認為不能一概而論，不能絕對化，應(yīng)具體問題具體分析，綜合考慮各種因素做出個性化的解釋。總體而言，提肌與上直肌都可能成為動力源，Check韌帶是動力懸吊中介，但上瞼下垂程度不同、提肌功能不同、術(shù)式不同（單純CFS懸吊還是附加提肌縮短），動力源的主次可能會有所差異。筆者提出上述見解的主要依據(jù)是：①提肌與上直肌通過共用肌鞘CFS互相連接，兩者又均由動眼神經(jīng)上支支配，因此在垂直掃視時它們可協(xié)調(diào)運動，上直肌可提供多達2mm的上瞼提升量[27,38]。②雖然大部分先天性上瞼下垂病例的提上瞼肌有部分肌力保留，但也確有一些病例，提肌完全被纖維脂肪組織取代，肌力完全喪失[39-40]，在這種情況下，提肌不可能提供動力，即使將其縮短，它也只能起到靜力性懸吊作用。③有些重度先天性上瞼下垂病例，是由提肌神經(jīng)支配異常所致，失神經(jīng)支配的肌肉也不可能提供動力[40-41]。在提肌完全喪失肌力的情況下，上直肌可能是唯一或主要的動力源。當然，上述解釋是否成立，尚需實驗與臨床驗證。

　　（二）手術(shù)適應(yīng)證問題

　　從目前已發(fā)表的臨床報告來看，國外學(xué)者[1-2]認為該法適用于輕、中、重各種程度的先天性或后天性肌源性上瞼下垂，而國內(nèi)幾乎所有作者都認為，該法主要適用于先天性中、重度或復(fù)發(fā)性上瞼下垂[4-20]，部分認為可作為矯正先天性重度上瞼下垂的首選方法[5-6,18]。筆者認同國內(nèi)作者的觀點，對輕度下垂者，我們主張首選提肌縮短或Muller’s肌切除等傳統(tǒng)手術(shù)，因為這些手術(shù)是經(jīng)大量臨床實踐證實效果可靠且為國內(nèi)外同行普遍接受的治療方法。至于上穹窿Check韌帶懸吊法能否取代傳統(tǒng)術(shù)式成為矯正重度先天性上瞼下垂的首選方法的問題，還有待于進一步觀察。從目前已發(fā)表的為數(shù)不多的臨床報告來看，該法無論是在效果上還是在并發(fā)癥發(fā)生率上都優(yōu)于提肌縮短或額肌瓣懸吊法，但上述的臨床報告多為回顧性的經(jīng)驗總結(jié)，而且病例數(shù)也不多，幾篇對比研究設(shè)計也不夠嚴謹，因此說服力不強。據(jù)此認為該術(shù)式可取代傳統(tǒng)方法，還為時尚早。要想得出令人信服的結(jié)論，恐怕還需開展前瞻性、大樣本、多中心、隨機、雙盲、分組對照研究。

　　（三）手術(shù)名稱與術(shù)中上瞼提升高度問題

　　上穹窿Check韌帶命名上的不統(tǒng)一導(dǎo)致了手術(shù)名稱的多樣化。目前，該手術(shù)的中文名稱至少有6種，包括：翼狀韌帶懸吊[4,15]、結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)[5,17,20]、聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)[6-7,10-12,18-19]、穹窿懸韌帶前徙法[9]、Check韌帶懸吊法[14]、上穹窿Check韌帶懸吊法[16]，為便于交流，筆者認為應(yīng)考慮手術(shù)名稱的規(guī)范問題。此外，實施該手術(shù)時，應(yīng)將下垂的上瞼提升到什么高度才合適，目前各家說法不盡相同：①全麻下手術(shù)時，將上瞼提升到露出瞳孔下半的位置[1]。②過度矯正1~2mm[4]。③MRD（緣反射距離）調(diào)整在+3至+4之間[5,7,10]。④上瞼緣位于角膜上緣下0.5mm[6]。⑤單側(cè)者，睜眼時上瞼緣位置與健側(cè)等高；雙側(cè)者，上瞼緣位于角膜上緣[9]。⑥正常高度以上1～2mm[11]。⑦上瞼緣位于角膜上緣[13-14]。⑧上瞼緣位于角膜上緣處或瞼裂寬度為8~9 mm[15]。⑨自然睜眼時，上瞼緣位于角膜上緣之上1~2mm；自然閉眼時（全麻下，術(shù)者向下輕推被懸吊的上瞼）時，上瞼緣覆蓋角膜上緣1~2mm[16]。⑩坐位觀，上瞼緣位于角膜上緣[18]。上述各種提升標準均屬個人經(jīng)驗總結(jié)，有一定的局限性。筆者認為，應(yīng)盡可能地通過實踐與交流，達成共識，制定出具有普遍指導(dǎo)意義的提升標準。

　　（四）上穹窿Check韌帶的精細解剖、組織成分、生理功能及病理變化問題

　　盡管既往已有不少作者對該韌帶進行了研究，但仍有一些問題有待于深入探討。比如，正常人該韌帶的范圍究竟有多大？它與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系究竟如何？它到底含不含平滑肌纖維？它的生物力學(xué)性能如何？它對提肌與上直肌活動有何影響？先天性瞼下垂時它的發(fā)育情況如何？當用其懸吊瞼板時，它對提升上瞼能發(fā)揮多少作用？它對上直肌及眼球活動有何影響？術(shù)后它的組織結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能有何變化？等等。闡明這些問題，將會為應(yīng)用、改良和評價該手術(shù)提供重要的參考依據(jù)。

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(收稿日期：2017-06-12)